Evista

Evista (Clorhidrato de Raloxifeno)

Descripción General:
Evista, cuyo principio activo es el clorhidrato de raloxifeno, pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM). Está formulado para reproducir los efectos protectores de los estrógenos en determinados órganos, como el tejido óseo, al tiempo que impide sus acciones perjudiciales en el útero y las mamas.

Usos Principales:

1. Prevención y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas:

   • Contribuye a incrementar la densidad mineral ósea y a disminuir la probabilidad de fracturas vertebrales.

   • No está indicado para hombres ni para mujeres en periodo premenopáusico.

2. Reducción del riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis o con alto riesgo:

   • Ensayos clínicos han evidenciado que el raloxifeno puede reducir la aparición de cáncer de mama en estas pacientes.

Mecanismo de Acción:

• Funciona como agonista de los receptores de estrógeno en el hueso, favoreciendo la conservación del calcio y disminuyendo la resorción ósea.

• Actúa como antagonista en tejido mamario y uterino, limitando la proliferación celular mediada por estrógenos.

Presentación y Dosis:

• Tabletas de 60 mg (equivalente a 60 mg de raloxifeno base).

• Dosis habitual: 1 tableta diaria, administrada con o sin alimentos.

• Si olvida una dosis, tómela tan pronto la recuerde; no duplique la dosis el mismo día.

Efectos Secundarios Comunes:

• Sofocos.

• Calambres en las piernas.

• Sudoración nocturna.

• Edema en piernas y pies.

• Aumento del riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) o de embolia pulmonar (EP).

Contraindicaciones:

• Mujeres con trombosis activa o antecedentes de la misma.

• Embarazo o lactancia (clasificación X).

• Insuficiencia hepática severa.

• Hipersensibilidad conocida al raloxifeno.

Interacciones Medicamentosas:

• Anticoagulantes (warfarina): Puede alterar los valores del INR; monitorizar la coagulación tras iniciar o suspender raloxifeno.

• Colestiramina: Disminuye la absorción del raloxifeno.

• Estrógenos sistémicos: No se aconseja su administración conjunta.

• Evitar la combinación con otros SERMs (p. ej., tamoxifeno) por posible aumento de efectos adversos y falta de beneficio adicional.

Advertencias Importantes:

• Riesgo de eventos tromboembólicos: Se recomienda suspender el fármaco al menos 72 horas antes de intervenciones quirúrgicas o en periodos prolongados de inmovilización.

• No previene los sofocos menopáusicos y, en ocasiones, puede intensificarlos.

• Valorar cuidadosamente el riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o factores de riesgo cardiovascular; no se indica para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular.

Genérico (Raloxifeno):

El raloxifeno genérico es bioequivalente a Evista, ofreciendo la misma efectividad y perfil de seguridad, pero a un coste inferior. Debe ser utilizado bajo supervisión médica.

Farmacocinética Básica:

• Biodisponibilidad oral baja (aprox. 2%) por metabolismo de primer paso y recirculación enterohepática.

• Alta unión a proteínas plasmáticas. Metabolismo mayoritariamente por glucuronidación; escasa interacción con isoenzimas CYP principales.

• Eliminación principalmente fecal; semivida plasmática prolongada (alrededor de 27–32 horas), lo que permite administración una vez al día.

Monitorización y Seguimiento:

• Evaluación clínica periódica para detectar signos de TVP/EP (dolor o hinchazón de piernas, dolor torácico súbito, dificultad respiratoria).

• Densitometría ósea (DXA) basal y luego según criterio (p. ej., cada 1–2 años) para valorar respuesta al tratamiento.

• Mamografía y examen mamario periódico antes y durante el tratamiento según guías locales y riesgo individual.

• Control de INR si se administra warfarina concomitantemente.

Precauciones en Poblaciones Especiales:

• Insuficiencia renal: no se requiere ajuste posológico en la mayoría de pacientes con insuficiencia renal; datos limitados en enfermedad renal terminal, usar con precaución.

• Insuficiencia hepática: contraindicado en insuficiencia hepática severa; precaución en enfermedad hepática moderada.

• Mujeres en edad fértil: no usar si existe posibilidad de embarazo; verificar embarazo antes de iniciar el tratamiento y recomendar métodos anticonceptivos eficaces.

Duración del Tratamiento y Retirada:

• La duración se individualiza según riesgo de fractura y respuesta al tratamiento. Se recomienda reevaluación periódica (p. ej., cada 1–2 años).

• Tras la suspensión, los beneficios sobre densidad ósea pueden disminuir con el tiempo; planificar seguimiento y medidas alternativas si procede.

Consejos al Paciente:

• Tomar la tableta diariamente a la misma hora, con o sin alimentos.

• Mantener ingesta adecuada de calcio y vitamina D según recomendaciones médicas para optimizar la salud ósea.

• Informar inmediatamente si aparecen síntomas de trombosis (hinchazón y dolor de una pierna, dolor torácico, dificultad para respirar) o signos de reacción alérgica.

• Realizar controles mamográficos y consultas ginecológicas según indicación médica.

Manejo de la Sobredosis:

• No existe un antídoto específico. Tratamiento de soporte y sintomático. En ingesta reciente, considerar medidas de descontaminación según criterio clínico (p. ej., lavado gástrico) y monitorizar signos vitales y coagulación.

Almacenamiento:

• Conservar a temperatura ambiente, protegido de la humedad y la luz. Mantener fuera del alcance de los niños.

Conclusión:

Evista (y su formulación genérica) representa una alternativa útil para mujeres posmenopáusicas con osteoporosis o con elevado riesgo de cáncer de mama, aunque exige una valoración individualizada de los riesgos y beneficios.

Embarazo y Lactancia

Tome ácido fólico 400 µg diarios desde la preconcepción hasta la semana 12; si hubo antecedente de defecto del tubo neural, 4 000 µg diarios bajo supervisión médica.

Suplementos: hierro elemental 27–60 mg/día según anemia y protocolo local; calcio 1 000 mg/día (adolescentes 1 300 mg); vitamina D 600 IU/día; DHA 200–300 mg/día. Ajustes de dosis con análisis previo y seguimiento clínico.

Vacunas: administrar gripe en cualquier trimestre; Tdap entre semanas 27–36. Evitar vacunas con virus vivos durante la gestación; tras el parto, vacunar si falta inmunidad (MMR, varicela).

Medicamentos: para dolor usar paracetamol. Evitar AINEs después de la semana 20 y en periodo periparto. Contraindicar: isotretinoína, metotrexato, antagonistas del receptor de angiotensina/IECA en 2.º–3.º trimestre, warfarina, estatinas; valproato evitar por riesgo teratogénico. Consulte antes de iniciar cualquier fármaco.

Alimentación y seguridad: no consumir alcohol ni tabaco; limitar cafeína a ≤200 mg/día (~2 tazas de café). Evitar pescados de alto mercurio (pez espada, tiburón, caballa gigante, tilefish); permitir pescados bajos en mercurio 200–300 g/semana y atún blanco 170 g/semana. No ingerir mariscos crudos, carnes o huevos poco cocidos, lácteos no pasteurizados ni embutidos sin calentamiento previo por riesgo de listeria y salmonela.

Ganancia de peso recomendada (IOM): IMC <18.5 → 12.5–18 kg; IMC 18.5–24.9 → 11.5–16 kg; IMC 25–29.9 → 7–11.5 kg; IMC ≥30 → 5–9 kg. Ajustar según evolución y comorbilidades.

Controles y cribados: determinar grupo sanguíneo y tamizaje de anticuerpos al inicio; administrar inmunoglobulina anti-D a las Rh(-) no sensibilizadas en semana 28 y tras parto si procede. Tamizaje serológico: sífilis, VIH, hepatitis B; cultivo de orina al inicio; cribado de diabetes gestacional entre semanas 24–28 (test de 50 g o TTOG de 75 g según protocolo local); cribado de estreptococo del grupo B en semanas 35–37. Ecografías: datación 11–13+6 s y anatomía 18–22 s.

Actividad física: realizar ≥150 minutos/semana de ejercicio aeróbico moderado; ejercicios de suelo pélvico diarios; evitar deportes de contacto y posiciones supinas prolongadas tras semana 20.

Signos de alarma que requieren evaluación urgente: sangrado vaginal intenso, pérdida de movimientos fetales (menos de 10 movimientos en 2 horas tras la semana 28), cefalea severa con alteración visual, dolor abdominal intenso, edema facial súbito, fiebre alta.

Lactancia: iniciar en la primera hora tras el parto y ofertar leche 8–12 veces/día para establecer producción. Alimentación exclusiva durante los primeros 6 meses, introducir alimentos complementarios y mantener lactancia hasta 2 años o más según madre y bebé. Requerimiento energético adicional aproximado +450–500 kcal/día y proteína +25 g/día durante la lactancia.

Suplementación para el lactante: administrar vitamina D 400 IU/día al lactante exclusivamente amamantado. Si la madre está deficitária en vitamina D, ajustar con su médico.

Fármacos y lactancia: la mayoría de fármacos son compatibles; evitar quimioterápicos citotóxicos, yodo radiactivo y metotrexato. Consultar bases de datos (p. ej., LactMed) o al equipo sanitario antes de administrar medicamentos.

Anticoncepción posparto: métodos progestágenos (minipíldora, implante, DIU levonorgestrel) compatibles con lactancia. Anticonceptivos combinados con estrógenos conviene retrasarlos hasta las 6 semanas en lactancia exclusiva, salvo indicación diferente del profesional.

Si hay antecedentes de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, epilepsia, trastornos tiroideos), mantener tratamiento y coordinar ajuste con especialista para control materno-fetal y minimización de riesgos.

Comparación con Otros Tratamientos para la Osteoporosis

Recomendación directa: iniciar bisfosfonato oral (alendronato 70 mg/semana o risedronato 35 mg/semana) en pacientes con T-score ≤ −2,5 o fractura por fragilidad, salvo contraindicaciones.

Alendronato: reducción relativa de fracturas vertebrales 40–50% y de fracturas de cadera 30–50% en estudios controlados; dosis típica 70 mg/semana; vigilancia gastrointestinal y función renal (evitar si FG <30–35 mL/min).

Risedronato: reducción de fracturas vertebrales ~30–40%; alternativa oral con menor adherencia a la vía si intolerancia a alendronato; misma precaución renal.

Zoledronato IV 5 mg anual: disminuye fracturas vertebrales ~70% y de cadera ~40% en ensayos; opción para intolerancia gastrointestinal o mala adherencia; controlar creatinina antes de cada infusión y evaluar riesgo de osteonecrosis mandibular.

Denosumab 60 mg SC cada 6 meses: reducción de fracturas vertebrales ~68% y de cadera ~40% en el ensayo FREEDOM; indicado si intolerancia a bisfosfonatos o FG muy bajo (uso posible en ERC avanzada con precaución por hipocalcemia); NO suspender sin iniciar bisfosfonato alternativo por riesgo de fracturas vertebrales múltiples al retirarlo.

Teriparatida 20 µg/día SC (máx. 24 meses): agente anabólico con reducción de fracturas vertebrales ≈65% y fracturas no vertebrales ≈50% en pacientes con fracturas previas; tras 12–24 meses, cambiar a terapia antiresortiva para consolidar ganancia de masa ósea; contraindicado en historia de cáncer óseo o radiación en esqueleto.

Abaloparatida 80 µg/día SC (hasta 18 meses): reducción de fracturas vertebrales reportada hasta ~86% vs placebo; seguimiento similar al teriparatida: completar ciclo y continuar con antiresortivo.

Romosozumab 210 mg SC mensual (12 meses): aumento marcado de masa ósea y reducción de fracturas vertebrales ≈70–75% vs placebo; en comparación directa con alendronato mostró mayor reducción de fracturas en el primer año, pero contraindicado frente a infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente (≤1 año).

Raloxifeno 60 mg/día: reducción de fracturas vertebrales 30–40%, sin beneficio claro en cadera; añade reducción de riesgo de cáncer de mama positivo para receptores hormonales; efectos adversos: tromboembolismo venoso y sofocos.

Calcitonina: eficacia antifractura mínima; uso limitado a analgesia en fractura vertebral aguda cuando otras opciones no son viables.

Recomendaciones prácticas de selección y vigilancia: 1) primera línea: bisfosfonatos orales salvo intolerancia; 2) mala adherencia o enfermedad esofágica → zoledronato IV anual o denosumab SC; 3) fracturas múltiples, T-score ≤ −3,0 o fallo a antiresortivos → iniciar anabólico (teriparatida/abaloparatida/romosozumab) 12–24 meses y luego antiresortivo; 4) antes de infusión IV o denosumab: examen dental y corrección de hipovitaminosis D y calcio; 5) monitorizar BMD cada 12–24 meses y calcemia si hay ERC o al iniciar denosumab; 6) considerar “drug holiday” de bisfosfonatos tras 3–5 años en pacientes de riesgo moderado, pero mantener tratamiento o intensificar en riesgo alto o con historial de fracturas.

Contraindicaciones y efectos adversos clave: bisfosfonatos – esofagitis, ONJ y fracturas femorales atípicas (raras); denosumab – hipocalcemia e incremento de fracturas vertebrales al retirarlo sin terapia puente; anabólicos – límite de duración por seguridad (osteosarcoma en modelos animales) y costo mayor; romosozumab – riesgo cardiovascular incrementado en ciertos pacientes.

Decisión terapéutica basada en perfil individual: valorar edad, T-score, fracturas previas, comorbilidades (insuficiencia renal, riesgo trombótico, eventos cardiovasculares recientes), adherencia probable y preferencias; documentar plan de seguimiento y estrategia para la transición entre fármacos.

Investigaciones y Estudios Recientes sobre Raloxifeno

Recomendación clínica: Raloxifeno 60 mg/día para mujeres posmenopáusicas con osteopenia/osteoporosis que buscan reducir riesgo de fractura vertebral y con riesgo elevado de cáncer de mama ER+; contraindicado en antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV) o inmovilización prolongada sin profilaxis.

Evidencia sobre fracturas y densidad ósea: Ensayos aleatorizados (MORE y extensiones) muestran reducción relativa del riesgo de fractura vertebral ≈30% (RR ≈0,7) a 3 años; efecto inconsistente en fracturas no vertebrales. Ganancias de densidad mineral ósea (DMO) lumbar ≈2–3% en 3 años y cadera ≈1%–2%.

Prevención del cáncer de mama: Series y extensiones (MORE/CORE, RUTH, STAR comparativa con tamoxifeno) reportan reducción significativa de cáncer de mama invasivo ER+ frente a placebo; en comparación con tamoxifeno, eficacia similar para cáncer invasivo pero menor para carcinoma in situ; menor riesgo de cáncer endometrial frente a tamoxifeno.

Riesgos y eventos adversos: Aumento del riesgo relativo de TEV en múltiples estudios, magnitud aproximada 1.5–2 veces; riesgo de accidente vascular cerebral fatal observado en poblaciones con enfermedad cardiovascular en RUTH; efectos adversos frecuentes: sofocos, calambres en pantorrilla y edema periférico; no incremento del riesgo endometrial.

Interacciones y contraindicaciones: Evitar uso en embarazo, lactancia y pacientes con historia de TVP/EP. Valorar suspensión previa a inmovilización prolongada o cirugía mayor y coordinar con hematología si riesgo trombótico elevado. Evitar combinación con terapia estrogénica si objetivo principal es prevención de cáncer de mama.

Monitorización y manejo práctico: DMO basal y control a 12–24 meses; suplementación con calcio y vitamina D según niveles y ingesta dietaria; seguimiento clínico para signos de TEV; considerar cambio a bifosfonato u otro agente anabólico si ocurren fracturas vertebrales nuevas o pérdida de DMO significativa mientras se continúa tratamiento.

Duración del tratamiento: Ensayos con seguimiento hasta 8 años muestran mantenimiento de efectos sobre cáncer de mama y DMO; reevaluar riesgo/beneficio a los 5 años y individualizar continuación según respuesta, tolerancia y riesgo trombótico.

Conclusiones prácticas derivadas de metaanálisis recientes (2018–2024): confirmación de reducción consistente de fracturas vertebrales y de cáncer de mama ER+; perfil de seguridad dominado por riesgo aumentado de TEV y posible mayor mortalidad vascular en subgrupos con enfermedad cardiovascular. Seleccionar pacientes con bajo riesgo trombótico y alto beneficio esperado en hueso o prevención oncológica.

Priorizar evaluación de riesgo trombótico y metas terapéuticas antes de iniciar Raloxifeno; documentar indicación, duración prevista y plan de monitorización.

Preguntas y respuestas:

¿Qué es Evista (clorhidrato de raloxifeno) y para qué se utiliza?

Evista es el nombre comercial de raloxifeno, un modulador selectivo de los receptores de estrógenos. Se prescribe sobre todo a mujeres posmenopáusicas para prevenir y tratar la pérdida de masa ósea (osteoporosis) y, en ciertos casos, para reducir la probabilidad de desarrollar cáncer de mama invasivo de tipo hormono-dependiente. Actúa imitando algunos efectos del estrógeno en hueso y bloqueando su acción en tejido mamario.

¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes y qué riesgos graves debo conocer?

Entre los efectos adversos más reportados figuran sofocos, calambres en las piernas, hinchazón periférica y síntomas similares a los de la gripe. Hay riesgos serios que deben valorarse antes de iniciar el medicamento: aumenta la probabilidad de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, y en ciertos grupos se observó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular fatal. Por esa razón no se recomienda su uso si existe historial de trombosis venosa o embolia, ni durante el embarazo o la lactancia. Si aparecen dolor o hinchazón en una pierna, dificultad para respirar, dolor torácico o síntomas neurológicos repentinos, hay que buscar atención médica inmediata.

¿Cómo se toma Evista y qué hago si olvido una dosis?

La pauta habitual es 60 mg una vez al día por vía oral, con o sin alimentos. Si olvida una toma, tómela tan pronto lo recuerde; si ya está cerca de la hora de la siguiente dosis, no tome dosis doble y continúe con el esquema normal al día siguiente. Mantenga las citas para controles y densitometrías según indique su médico.

¿Evista reduce realmente el riesgo de cáncer de mama?

Sí, los estudios clínicos han mostrado que raloxifeno reduce la incidencia de cáncer de mama invasivo en mujeres posmenopáusicas, sobre todo de las formas dependientes de hormonas. No reemplaza las pruebas de cribado habituales: las mamografías y la evaluación clínica periódica deben seguir realizándose según las recomendaciones médicas. La decisión de usar Evista para este fin se toma tras valorar el perfil individual de riesgo y beneficio.

Tengo antecedentes de trombosis y tomo anticoagulantes; ¿puedo usar Evista?

Con antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, Evista suele estar contraindicado, porque incrementa el riesgo de eventos tromboembólicos. Si ya recibe anticoagulación crónica, la decisión requiere análisis cuidadoso por parte del especialista: el equipo médico evaluará el riesgo de trombosis frente a los beneficios para los huesos o la reducción del cáncer de mama y, si se prescribe, establecerá vigilancia clínica y pruebas de laboratorio. Informe siempre sobre todos los medicamentos, suplementos y antecedentes antes de iniciar tratamiento.